KONSEP EPIDEMIOLOGI : MENURUT PARA AHLI EPIDEMIOLOGI

By : Andi Agus Mumang, S.KM

Berdasarkan “An Epidemiological Model for Health Policy Analysis” oleh G.E. Alan Dever, dalam bukunya “Sosial Indicators Research 2” tahun 1976 halaman 455. Menjelaskan bahwa :

Konsep “Epidemiological Model for Health Policy Analysis” meliputi:

Biologi Manusia

• Pematangan dan Penuaan
• Sistem internal yang kompleks
• Keturunan

Lingkungan

• Lingkungan Fisik
• Lingkungan Sosial
• Lingkungan Psikologis

Pola Hidup

• Partisipasi Kerja dan Risiko Pekerjaan
• Pola Konsumsi
• Risiko Aktivitas Luang

Sistem Organisasi Pelayanan Kesehatan

• Preventif
• Kuratif
• Restoratif

Beberapa model epidemiologi yang lainnya adalah :

Konsep “Health Field Concept” oleh Lalonde (1974) :

• Lingkungan
• Pola Hidup
• Biologis
• Sistem Pelayanan Kesehatan

Konsep Achieving Health for All oleh Epp 1986 :

• Tujuan (cita-cita)
• Tantangan Kesehatan meliputi mengurangi ketidaksetaraan, meningkatkan pencegahan, dan meningkatkan Copin
• Mekanisme Promosi Kesehatan meliputi perawatan diri, gotong Royong, lingkungan yang sehat
• Strategi Implementasi meliputi pembinaan partisipasi publik, penguatan pelayanan kesehatan masyarakat  dan pengkoordinasian kebijakan publik yang sehat

Konsep “Determinants of Health Model” oleh Evvan and Stoddart (1990) :

• Respon individu meliputi perilaku dan Biologi
• Lingkungan sosial
• Lingkungan fisik
• Genetik
• Kemakmuran
• Kesejahteraan mencakup kesehatan dan fungsi, penyakit, dan perawatan kesehatan

Konsep “Community Oriented Health System” oleh Rohree (1999) :

• Butuh penilaian
• Desain sistem
• Kinerja sistem
• Penilaian kinerja organisasi

Konsep “Seven Patters Health Community” oleh Norris dan Pittman (2000) :

• Lingkungan yang sehat
• Ekonomi vital
• Kesejahteraan pribadi meliputi pikiran, tubuh dan jiwa
• Partisipasi dalam kehidupan masyarakat meliputi praktek dialog yang berkelanjutan, merangkul keragaman, membentuk masa depan, menumbuhkan kepemimpinan dimanapun, peka terhadap komunitas, menghubungkan orang dan sumber daya, dan ketahui sendiri.

Konsep “Healthy People ini Healthy Community” oleh Healthy People (2000) :

• Determinats kesehatan
• Kebijakan dan intervensi termasuk lingkungan, biologi, perilaku, lingkungan fisik sosial
• Akses ke perawatan berkualitas
• Status kesehatan

Konsep“Framework for Health Care System Development” oleh GRDC (2001) :

• Kebijakan Kesehatan
• Sistem perawatan kesehatan setempat yang stabil meliputi kemitraan regional/pedesaan, partisipasi masyarakat daerah
• Akses ke pelayanan primer meliputi asuransi kesehatan, layanan dukungan
• Meningkatkan Status Kesehatan mencakup pemantauan / pengawasan data epidemiologi

KONSEP SPEKTRUM EPIDEMIOLOGI : SPEKTRUM PENYAKIT

By : Andi Agus Mumang, S.KM

Konsep spektrum epidemiologi dibagi kedalam dua kelompok besar yakni :

• Fase Klinis (focus clinical) merupakan fase yang memerlukan tindakan pengobatan yang dilakukan oleh tenaga kedokteran (area kedokteran)
• Fase Subklinis (focus subclinical) merupakan fase yang memerlukan tindakan preventif  yang dilakukan oleh tenaga epidemiologi (area epidemiologi).

Peran epidemiologi sangat bergantung pada persepsi masyarakat mengenai sakit sehingga arahnya lebih cenderung kepada indentifikasi faktor risiko terhadap status kesehatan masyarakat. Tahapan ini bernama tahapan prepatogenesis (prepathogenesis) dan patogenesis (pathogenesis). Selanjutnya, adalah tahapan respon klinis (clinical respon) yakni indetifikasi faktor risikol melalui upaya diagnosis dini. Tahapan ini juga berfokus pada upaya menghambat progres suatu penyakit. Hal yang paling penting disini adalah deteksi faktor risiko tinggi yang berpengaruh secara signifikan. Adapun hal tersebut merupakan kompetensi yang sangat mumpuni bagi seorang epidemiolog.

Gambaran Spektrum Penyakit

No

Spektrum Penyakit

Clinical

Subclinical

1

Awal Penyakit (Disease Inception

Prepatogenesis (Prepathogenesis)

Patogenesis (Pathogenesis)

Progress Patologi (Pathological Progression)

2

Respon Klinis (Clinical Response)

Ringan (Mild)

Sedang (Moderate)

Berat (Several)

3

Gejala Sisa (Squelae)

Penyembuhan (Convalenscene)

Remisi/Kekambuhan (Remission/Recurance)

Perkembangan tak terhenti (Unremitting Progression)

4

Kematian (Death)

Gambaran Modifikasi Spektrum Penyakit

Exposure to Etiological agent	Pathologis changes			Symptoms	Usual time of diagnosis		Death
Subclinic manifestations					Clinical Illness
Sehat optimal		Sehat suboptimal			Rentang sakit pendek	Rentang sakit panjang
Epidemiologi area					Clinical area

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT : TINGKATAN PENCEGAHAN (LEVELS OF PREVENTION)

By : Andi Agus Mumang, SKM

Awalnya, konsep kesehatan (ket : pengobatan) mencakup empat komponen meliputi :

1. Promosi kesehatan (the promotion of health)
2. Pencegahan Penyakit (prevention of ilness)
3. Restorasi Penyakit (the restoration of sick)
4. Rehabilitasi (rehabilitation)

Konsep ini dikemukakan oleh seorang tokoh bernama Sigerist. Selanjutnya, konsep ini diadopsi oleh Leavell dan Clark lalu kemudian dimodifikasi menjadi beberapa tahapan yang mereka sebut dengan istilah levels of prevention :

Pencegahan Primer (Primary Prevention), merupakan tindakan pencegahan yang dilakukan sebelum terjadinya gangguan/masalah kesehatan dengan senantiasa mengedepankan prinsip “flexible lines of defense” yakni berupaya mencegah dan mengurangi segala faktor risiko yang memungkinkan memicu gangguan/masalah kesehatan. Adapun bentuk pencegahan primer secara garis besar digambarkan dalam bentuk sebagai berikut:

• Promosi Kesehatan (Health Promotion) 
• Proteksi Spesifik (Specific Protection)

Pencegahan Sekunder (Secondary Prevention), merupakan tindakan pencegahan yang dilakukan ketika telah ada gejala/masalah kesehatan yang muncul dengan senantiasa berpegang pada prinsip “internal lines of resistance” yakni berupaya mengurangi faktor risiko melalui peningkatan faktor-faktor resisten. Bentuk pencegahan sekunder yang utama adalah :

• Diagnosis Dini dan Pengobatan Tepat (Early diagnosis and Prompt Treatment)

Pencegahan Tersier (Tertiary Prevention), merupakan tindakan pencegahan yang dilakukan setelah mengalami kejadian sakit/gangguan kesehatan untuk mengurangi/membatasi kejadian sakit/ dampak yang ditimbulkan dari kejadian sakit dan mengembalikannya ke keadaan semula dengan senantiasa mempertahankan stabilitas dan juga optimalisasi kesehatan. Pencegahan bentuk ini meliputi:

• Pembatasan Kecacatan (Disabality Limitation)
• Rehabilitasi (Rehabilitation)

PEMAKNAAN KOMPONEN ASPEK PADA EVIDENCE BASE MEDICINE (EBM)

By : Andi Agus Mumang, SKM

Sebelumnya, telah dijelaskan mengenai aspek dalam pelayanan berbasis bukti yang terdiri dari sistematik kasus dan sistematik kontrol dengan masing-masing komponennya. Berikut akan dijelaskan definisi terkait komponen-komponen aspek yang ada pada pelayanan berbasis bukti (EBM).

1. Ktiteria Inklusif merupakan kriteria yang ditetapakan dalam sebuah metode seleksi untuk menyeleksi individu-individu dalam suatu populasi sesuai dengan standarisasi kriteria yang diinginkan agar dapat dilakukan penegakan diagnosis yang sesuai.
2. Sensivitas merupakan proporsi individu yang benar-benar sakit dalam suatu populasi entah individu tersebut dalam keadaan nyata sakit atau berdasarkan pernyataan sakit setelah dilakukannya skrining pada individu tersebut.
3. Metode Seleksi merupakan metode yang digunakan dalam menyaring individu-individu dalam suatu populasi sehingga diperoleh individu-individu yang memenuhi standar untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
4. Validitas adalah sejauh mana ketepatan dan kecermatan suatu instrument diagnosis melakukan diagnosis kepada suatu individu/populasi sehingga diperoleh hasil yang valid
5. Randomisasi adalah sebuah metode yang digunakan dalam sebuah uji tertentu yang dilakukan secara acak (random)
6. Karakteristik Kelompok merupakan bagian yang menggambarkan kondisi umum suatu kelompok yang nantinya akan dijadikan sebagai pertimbangan saat melakukan uji pada kelompok tersebut. Karektristik kelompok menjadi salah satu faktor yang akan menentukan akurasi penegakan sautu diagnosis.
7. Droup Out Rate (DOR) merupakan angka “drop out” yang menyatakan bahwa individu tersebut tidak memenuhi syarat saat akan dilakukan uji atau selama pelaksanaan uji berlangsung dalam sebuah eksperimen
8. Blinding  merupakan teknik penyamaran yang dilakukan dalam sebuah uji eksperimental/uji klinis agar diperoleh kualitas yang baik dalam sebuah proses randomisasi
9. Besar sampel adalah ukuran yang menyatakan banyaknya jumlah sampel yang akan diteliti dari suatu populasi

PELAYANAN BERBASIS BUKTI : EVIDENCE BASE MEDICINE (EBM)

By: Andi Agus Mumang, SKM

Profesor David Sackett menyatakan bahwa prinsip pelayanan kesehatan modern dalah pelayanan yang berbasis bukti. Beliau memberi contoh dalam bidang kedokteran, bahwa dalam pelayanan bidan kedokteran dilakukan dengan penetapan diagnosis berbasis gejala dan tanda (sign dan  symptom). Penetapan diagnosis berbasis gejala dan tanda (sign dan  symptom) inilah yang dikenal sebagai bentuk Evidence Base Medicine (EBM) dalam bidang kedokteran. Dalam penerapannya, EBM umumnya selalu berorientasi pada pelayanan berbasis pasien.

Namun, perlu dipahami bahwa EBM juga bisa diterapkan dalam bidang kesehatan yang lain terutama bidang kesehatan masyarakat. Dalam melakukan diagnosis komunitas juga diperlukan diagnosis berbasis bukti. Dalam ilmu Epidemiologi lebih dikenal dengan istilah Evidence Base Epidemiology. Pelayanan kesehatan berbasis komunitas berbasis bukti menjadikan pelayanan kesehatan masyarakat semakin lebih baik dan tepat sasaran. Mengingata bahwa dengan adanya EBM akan menjadikan akurasi diagnosis akan menjadi lebih tepat.

Dalam pelayanan berbasis bukti ini mencakup beberapa aspek diantaranya sebagai berikut:

• Sistematik Kasus (systematic riview) merupakan aspek dalam pelayanan kesehatan berbasis bukti yang mempertimbangkan komponen-komponen  berupa kriteria inklusif, sensivitas, metode seleksi dan validitas dalam suatu studi kasus agar dapat diterima dan representatif. Berikut dijelaskan istilah-istilah terhadap komponen tersebut disini.
• Sistematik Kontrol merupakan aspek EBM yang mempertimbangkan keterpaparan kasus (exposure) terhadap hasil (outcome) dengan komponen-komponen penting diantaranya randomisasi, karakteristik kelompok, drop out rate (DOR), intensitas treat, blinding, besar sampel dan hasil yang diharapkan. Berikut dijelaskan istilah-istilah terhadap komponen tersebut disini.

PRINCIPLES IN EPIDEMIOLOGY : CLASSIFICATION OF DISEASES

By: Andi Agus Mumang, S.KM

Epidemiology learn technique about distribution of characteristics on group or community in a population with the aim of identifying the characteristics of normal and abnormal (Barher, 1983). In a study about incidence of peptic ulcer disease (gastric ulcer) between cities was obtained a different frequency. For example, in India and Africa above 20% while in the UK around 1-2%. It is influenced by many factors such as the accuracy of the diagnosis. Diagnostic accuracy is affected by the virus attributes, or the difficulty of classifying the disease as patient characteristics were dubious.

Here, the role of Epidemiology to explain and provide the classification of an illness in order to obtain a clear picture of the disease that will facilitate the accurate diagnosis of an illness. An epidemiologist, typically perform classification based on the frequency distribution obtained through a variety of epidemiological studies.

Gordis (1996) is one among epidemiologists who classify the disease into six sections according to the fatality rate of the disease in the order of levels in apparent, mild, moderate, severe, and fatal recovery as described in the previous picture.

There is also the so-called iceberg concept of infectious disease (concept iceberg) categorizing phase subclinical disease and clinical phase of disease, each consisting of:

Phase subclinical disease include

• Infection without clinical illness
• Exposure without infection
• While in the clinical phase of disease consists of
• Classical and severe disease
• Moderate severity mild illness

(Gordis, 1996)

Other epidemiological experts such as Brian Mac Mahon wrote in his book, "Epidemiology Principles and Methods" that the classification of the disease is classified into two categories:

• Category manifestations, is a person suffering from a disease based on symptoms and signs or network changes and body function disorders. For example, diabetic patients, common cold, mental retardation, schizophrenia, etc. 
• Category cause is a group of diseases that rely heavily on the cause of the disease. For example poisoning, syphilis, etc.

PRINCIPLES IN EPIDEMIOLOGY: HEALTH CARE PROGRAM EVALUATION

By: Andi Agus Mumang, S.KM

by: Andi Agus Mumang, S.KM

At this point, among the things that become the principle of an epidemiologist is concerned about effectiveness and efficiency of a health care program. Where is in an epidemiological do a study of the feasibility assessment of a health care through an evaluation becomes very important think to payed. In the science of epidemiology also prepared a set of methods for assessing effectiveness and efficiency of a health care program for eradication and control of a disease. 

Becker (1983) gives an example of the evaluation method possible control to reduce the number of cholera incidents using cholera vaccination program, with PAB program and family's toilet. It turned out that this epidemiologic method provides a tangible result that the PAB and family's toilet program is very effective, since both are protection factor of cholera disease.

In addition, it has been known that epidemiological methods became the basis for preparing the work program based health data and facts. This is because the epidemiological provide basic data in accordance with epidemiological variables (person, place and time). These variables give directions to the eradication and control of PM (infection disease) and PTM (non-infection disease).

In this case, the role of epidemiologic methods also indispensable in conducting tests of significance on each of health phenomenon. This information is indispensable in the process of drafting a plan, which is then used as the basis for determining the priority problems. Once the priorities are set then the next issue is the determination of the destination to arrive at an action plan which will be implemented in the form of operational implementation. Overall this stage will then be monitored and evaluated so that it becomes a relentless cycle that is continuous (on going process). This is later known as Model-Based Planning Epidemiology.

PRINSIP EPIDEMIOLOGI : EVALUASI PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN

By : Andi Agus Mumang, S.KM

Pada poin ini, diantara hal yang menjadi prinsip seorang ahli epidemiolog adalah menyangkut soal efektivitas dan efisiensi sebuah program pelayanan kesehatan. Dimana dalam epidemiologi studi tentang penilaian kelayakan sebuah pelayanan kesehatan melalui sebuah evaluasi menjadi hal yang sangat penting untuk diperhatikan. 

Dalam ilmu epidemiologi, disiapkan seperangkat metode untuk melakukan penilaian efektivitas dan efisiensi sebuah program pelayanan kesehatan guna mengupayakan pemberantasan dan pengendalian suatu penyakit. Becker (1983) memberikan contoh dalam evaluasi motode pengendalian pada program vaksinasi kolera untuk menurunkan jumlah insiden, dengan program PAB dan Jamban Keluarga. Ternyata metode epidemiologi ini memberikan sebuah hasil nyata bahwa program PAB dan JK sangatlah efektif, mengingat keduanya merupakan faktor proteksi penyakit kolera.

Selain itu, telah diketahui bersama bahwa metode epidemiologi menjadi dasar dalam penyusunan program kerja kesehatan yang berbasis data dan fakta. Hal ini dikarenakan epidemiologi menyediakan data dasar sesuai dengan variabel epidemiologi (orang, tempat dan waktu). Variabel ini memberikan arah terhadap upaya pemberantasan dan pengendalian PM dan PTM.

Dalam hal ini, peran metode epidemiologi juga sangat diperlukan dalam melakukan uji signifikansi terhadap suatu fenomena kesehatan. Informasi inilah yang sangat diperlukan dalam proses penyusunan sebuah perencanaan, yang kemudian dijadikan sebagai dasar menentukan prioritas masalah. Setelah, prioritas masalah ditetapkan maka selanjutnya adalah penentuan tujuan hingga sampai pada rencana aksi yang nantinya akan diimplementasikan dalam bentuk pelaksanaan operasional.  Keseluruhan tahapan ini selanjutnya akan dimonitoring  dan juga akan dievaluasi sehingga menjadi sebuah siklus tanpa henti yang bersifat kontinu (on going process). Inilah yang dikemudian dikenal sebagai Model Perencanaan Berbasis Epidemiologi.

PRINSIP EPIDEMIOLOGI : KLASIFIKASI PENYAKIT

By: Andi Agus Mumang, S.KM

EPIDEMIOLOGI mempelajari teknik penyebaran karakteristik suatu kelompok atau grup dalam suatu populasi dengan tujuan mengidentifikasi karakteristik normal dan abnormal (Barher,1983).

Dalam sebuah studi tentang kejadian Ulkus Peptikum (gastric ulcer) antar kota diperoleh perbedaan frekuensi hubungan antara usus dengan ulkus peptikum. Misalnya, di India dan Afrika diatas 20%, namun sebaliknya di Inggris sekitar 1-2%. Hal ini dipengaruhi oleh banyak faktor diantaranya adalah keakuratan diagnosis. Keakuratan diagnosis dipengaruhi oleh atribut virus, atau kesulitan mengklasifikasi penyakit karena karakteristik pasien yang meragukan.

Disinilah peran Epidemiologi untuk menjelaskan dan memberikan klasifikasi terhadap suatu penyakit agar diperoleh gambaran yang jelas terhadap penyakit tersebut sehingga akan memudahkan dalam hal akurasi diagnosis terhadap suatu penyakit. Seorang epidemiolog biasanya melakukan klasifikasi berdasarkan distribusi frekuensi yang diperoleh melalui berbagai studi epidemiologi.

Gordis (1996) adalah salah satu diantara pakar epidemiologi yang melakukan klasifikasi terhadap penyakit menjadi 6 bagian sesuai dengan tingkat kefatalan penyakit tersebut secara berurutan mulai dari tingkatan inapparent, mild, moderate, severe, recovery dan fatal sebagaimana yang telah dijelaskan pada gambaran sebelumnya. lihat disini.

Adapula yang dinamakan iceberg concept of infectious disease (konsep gunung es) yang mengelompokkan fase subclinical disease dan fase clinical disease masing-masing terdiri dari :

Fase subclinical disease meliputi :

• Infection without clinical illness
• Exposure without infection

Sedangkan, pada Fase clinical disease terdiri dari :

• Classical dan severe disease
• Moderate severity mild illness

(Gordis, 1996)

Pakar epidemiologi lainnya seperti Brian Mac Mahon menuliskan dalam bukunya “Epidemiology Principles and Methods” bahwa klasifikasi penyakit digolongkan menjadi dua kategori :

• Kategori Manifestasi, adalah seseorang yang menderita suatu penyakit didasarkan pada gejala dan tanda atau perubahan jaringan dan gangguan fungsi tubuh. Contohnya, pada pasien DM, commond cold, mental retardation, schizophrenia, dll. 
• Ketegori Penyebab merupakan kelompok penyakit yang sangat bergantung pada penyebab penyakit. Misalnya keracunan, penyakit syphilis, dll

PRINSIP EPIDEMIOLOGI : PERJALANAN RIWAYAT PENYAKIT

By: Andi Agus Mumang, S.KM

Berikut adalah lanjutan uraian mengenai penerapan prinsip epidemiologi : 

(baca sebelumnya)

Perjalanan Riwayat Penyakit

Berkaitan dengan riwayat perjalanan penyakit, yang harus dipahami terlebih dahulu adalah mengenai pemaknaan infektivitas, patogenitas dan virulensi. Ketiga istilah ini melatarbelakangi perjalanan sebuah penyakit (Gerstman, 2003). Berikut definisi dari ketiga istilah tersebut :

• Infektivitas merupakan kemampuan suatu agen penyakit untuk membangun dirinya dalam host.
• Patogenesitas adalah kemampuan suatu agen penyakit tertentu untuk menghasilkan penyakit dalam berbagai host dalam berbagai kondisi lingkungan. 
• Virulensi adalah ukuran tingkat keparahan penyakit yang disebabkan oleh suatu agen tertentu

Dalam Natural History of Disease (Page et al, 1995) yang memberi gambaran tentang spectrum epidemiology riwayat perjalanan penyakit secara alami, dimulai dari :

                            exposure     pathologic                 onset of               usual time

                                                  changes                    symptoms            of diagnosis

stage of susceptibility --> stage of subclinical disease --> stage of  clinical disease --> stage of recovery, disability or death

Pada stage of subclinical disease dan stage of clinical disease diilustrasikan perjalanan suatu penyakit dengan tahapan :

Asymptomatic (1) --> Mild (2) --> Moderate (3) --> Several (4) --> Live (5) --> Death (6).  

Keadaan tersebut sangatlah dipengaruhi oleh  :

• Persepsi Individu
• Akses Pelayanan Kesehatan
• Ketepatan Diagnosis dan Pengobatan

Berikut ini tabel modifikasi riwayat alamiah penyakit oleh Peterson  et., al. (1978) :

Penyakit	Asymptom.	Mild		Moderate			Several			Live			Death
	(1)	(2)		(3)			(4)			(5)			(6)
Rabies	5	6
Campak	1	2					3			4		5		6
Tuberkulosis	1					2		3		4		5		6
H5NI	1		2		3		4		5		6

Riwayat alamiah penyakit diatas dipaparkan berdasarkan tingkat keganasan suatu penyakit (virulensi). Skala 1-6 menunjukkan skala kefatalan penyakit tersebut (skala 1 : asymptomatic, skala 2 : ringan, skala 3: derajat sedang, skala 4: kasus berat, skala 5: sembuh, skala 6 : mati).

Berdasarkan tabel diatas, diketahui bahwa penyakit dengan angka fatalitas yang tinggi (CFR) adalah penyakit Rabies dengan persentase kurang lebih mencapai 90%. Hal ini bisa dilihat dari cakupan kematian (skala 6) yang sangat luas. Selain itu, potensi kehidupan (sembuh) seseorang yang terkena penyakit rabies sangat kecil. Sedangkan, penyakit dengan CFR yang rendah adalah penyakit Campak dan TB. 

Pada poin ini, persepsi masyarakat terhadap deteksi dini dan penanggulangan serta pengobatan yang benar dan tepat harus dibangun sedini mungkin. Hal ini akan sangat membantu dalam mengantisipasi angka fatalitas suatu penyakit.